医保指南

一、统筹基金起付标准：（即起始费或门槛费）

◆三级医疗机构：在职员工：1000元，退休人员：800元。

◆二级医疗机构：在职员工：600元，退休人员：400元。

◆一级医疗机构：在职员工：300元、退休人员：200元。

二、统筹基金的支付比例：

◆在职员工：20000元以下，统筹基金支付90%，个人自理：10%

                  20000元—50000元，统筹基金支付95%，个人自理：5%

                  50000元以上，统筹基金支付95%，个人自理：5%

◆退休人员：在统筹段个人自理部分按在职职工自理部分的50%计算。

◆建国前参加革命工作的老工人：在统筹段个人自理部分按在职职工自理部分的30%计算。

三、医疗保险人员类型：退休人员、在职员工、建国前老工人、二级乙等伤残军人、城镇职工基本医疗保险（城镇居民医疗保险）

四、基本医疗保险不予支付费用的项目：

◆16种费用不能报销：挂号费、特护费、出诊费、会诊费、体检费、各类器官或组织移植的器官源或组织源费用等。

◆因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的，或因他人侵害行为造成伤害的，不在社保范围之内。

◆由于工伤导致负伤、致残或死亡的，应当认定为工伤，不在社保范围之内，应自费入院治疗，出院后凭住院发票、清单等到社保局工伤保险科报销额度，所以对于每一例外伤或骨折患者需要住院治疗的，医生应严格进行审核，在病历入院录里要认真详细地写明受伤的原因、时间、地点、受伤的方式、受伤的程度，每一项必须填写详细。

五、定点医疗机构要严格掌握医疗原则

◆因病施治，合理用药，严格按规定使用自费药品，参保人员住院治疗需要使用自费药品或部分自费药品，必须证得患者或家属的同意，并办理相关手续。

◆在处方和病历中，西药和中药的药品名称采用通用名，并标明剂型、用法，中药饮片的名称采用药典名。

◆医生根据病人的病情凭病历处方，同时间、同品种不得分开两张处方，原则上一次处方量。急性病以3-5天量为限；慢性病以7-14天量为限（中药一次以5-7帖为限），中药、西药处方必须完整填写好临床诊断。

◆定点医疗机构门诊病历、住院病历要规范化书写，门诊严格掌握药量，原则上急性病3-5天量，慢性病7-14天量，需要较长期服药的慢性病可延长到三十天量，出院病人一次带药不得超过半月量。

★“参麦”不可列为住院患者的使用药品。

​昆山虹桥医院医保办宣